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Kooperationsformen für Ärzte

Ärzte, die nicht als „Einzelkämpfer“ arbeiten wollen, stehen vor der Frage, welches der zur Zeit gängigen Kooperationsmodelle – von der Gemeinschaftspraxis bis hin zur integrierten Versorgung – für sie das richtige ist.

Manche Experten des Gesundheitssystems vertreten provokant die These, dass der Arzt als Einzelkämpfer kaum noch Überlebenschancen hat. Zwar ist diese These erheblich überspitzt und immer unter den regionalen Besonderheiten zu sehen, jedoch werden Kooperationen im Ärztebereich künftig die Landschaft noch mehr verändern, als dies zuvor der Fall war.

Die Gründe für eine solche Entwicklung sind vielfältig. Die Rahmenbedingungen für niedergelassene Ärzte verändern sich seit Jahren ständig. Kostenexplosionen im Gesundheitswesen führen dazu, daß die Wirtschaftlichkeit des eigenen Praxisbetriebes zusehends unkalkulierbarer wird.
Da auch die Zahl der niedergelassenen Ärzte in den vergangenen Jahren erheblich zugenommen hat, sieht sich der Einzelne einem immer stärkeren Wettbewerb ausgesetzt. Das Risiko der Ärzteschaft hat ständig zugenommen – gleichzeitig steigen die Kosten für den Praxisbetrieb. Daher versuchen viele Ärzte, die Praxiskosten durch ein möglichst rationelles Arbeiten in Kooperationen zu reduzieren.
Hinzu kommt, dass Ärzte immer häufiger unabhängig von der honorarpolitischen Situation zur spezialisierten Medizin tendieren.
Bevor der Arzt jedoch konkret in eine Kooperation eintritt, sollte er nicht nur grundsätzliche Vor- und Nachteile im Vergleich zur Aufgabe der Einzelpraxis abwägen, sondern zugleich auch prüfen, welche Kooperationsform für seine Bedürfnisse die geeignetste ist.
Denn ärztliche Kooperationen sind auf vielfältige Weise möglich: Praxisgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen, Partnerschaftsgesellschaften stellen Kooperationen im engeren Sinne dar. Auch die GmbH wird in diesem Zusammenhang häufig genannt. Darüber hinaus gibt es Kooperationsmodelle im weiteren Sinne. Hierzu zählen Praxisverbundsysteme im Rahmen von Praxisvernetzungen, die im Einzelfall als Modellvorhaben (§§ 63 ff. SGB V) oder Strukturverträge (§ 73 a SGB V) geführt werden. Durch die GKV-Gesundheitsreform 2000 ist die Möglichkeit zum Abschluss von Integrationsverträgen (§§ 140 a ff. SGB V) hinzugekommen. Spezielle Fragen neuer Kooperations-/Versorgungsmodelle werden im zweiten Teil dieses Beitrages behandelt.
Jede Form der Praxiskooperation hat ihre Besonderheiten, deshalb ergeben sich bei einzelnen Kooperationsformen spezielle Vorteile, aber auch Probleme.
 Im Rahmen einer Praxisgemeinschaft, die berufsrechtlich als Organisationsgemeinschaft bezeichnet wird, sind mehrere Praxen räumlich zusammengelegt. In Form einer Praxisgemeinschaft können sowohl mehrere Einzelpraxen als auch mehrere Gemeinschaftspraxen zusammenarbeiten. Gesellschaftszweck ist lediglich die gemeinsame Nutzung von Räumlichkeiten und Geräten sowie die gemeinsame Beschäftigung von Personal. Die eigentliche ärztliche Tätigkeit hingegen wird im Rahmen der separaten Einzel- oder Gemeinschaftspraxis erbracht. Daher wird im Rahmen der Praxisgemeinschaft auch getrennt über eigene Abrechnungs-Nummern abgerechnet. Der einzelne Arzt ist nicht für ärztliches Fehlverhalten seiner Praxisgemeinschaftskollegen verantwortlich. Sonderformen der Praxisgemeinschaft sind die Labor- und Apparategemeinschaft.
Da es sich bei der Praxisgemeinschaft um eine Kostenteilungsgemeinschaft handelt, ergeben sich in der Praxis viele Probleme bei der Frage der angemessenen Kostenverteilung. Hier sollte daran gedacht werden, dass Kosten nicht nur statisch nach Köpfen oder bestimmten Prozentsätzen verteilt, sondern vielmehr auch variable Kosten berücksichtigt werden. Die Kosten für die Miete sind jeden Monat gleich hoch, unabhängig von der Frage, wie intensiv die Räumlichkeiten genutzt werden. Andererseits hat die Intensität der Tätigkeit sehr wohl eine Relevanz z. B. im Zusammenhang mit Personalkosten, Mietnebenkosten etc. Hier kann es empfehlenswert sein, Kostenverteilungsquoten auch vom jeweils in der einzelnen Praxis erwirtschafteten Umsatz abhängig zu machen. Zwingend regelungsbedürftig im Rahmen eines Praxisgemeinschaftsvertrages ist auch die personelle Erweiterung der einzelnen Praxen. So ist es kein Einzelfall, dass die Entwicklung einer Einzelpraxis später die Kapazitäten der Praxisgemeinschaft in räumlicher Hinsicht bei weitem überstiegen hat.

Häufiger trifft man auch das Problem an, daß die Form der Praxisgemeinschaft aus honorarpolitischen Aspekten als Außenmantel genutzt wird, während faktisch jedoch im Innenverhältnis eine Gemeinschaftspraxis gelebt wird. Es handelt sich hier um eine ausgesprochen fragwürdige vertragliche Konstellation, da sie letztlich zur Umgehung honorarverteilungsrechtlicher Normen genutzt wird. Liegt tatsächlich eine Praxisgemeinschaft vor, ist eine Gewinnverteilung nämlich nicht denkbar, da lediglich Kosten verteilt werden.

 Bei der Gemeinschaftspraxis geht der Gesellschaftszweck über die bloße gemeinsame Nutzung von Räumlichkeiten, Geräten und die gemeinsame Beschäftigung von Personal hinaus. Die Ärzte einer Gemeinschaftspraxis treten nach außen als Einheit unter einem Namen auf. Die gemeinsame Ausübung der Heilkunde kommt hier hinzu. Im Gegensatz zur Praxisgemeinschaft führen die Ärzte eine gemeinsame Patientenkartei. Den Patienten muss dennoch die freie Arztwahl gewährleistet bleiben. Bei der Kassenärztlichen Vereinigung gibt es nur eine Abrechnungs-Nummer. Sämtliche Einnahmen fließen der Gemeinschaft einheitlich zu. Dies bedeutet auch, dass im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis nicht nur Kosten verteilt werden, sondern vielmehr die Gesellschafter am Gewinn oder Verlust beteiligt sind.

In jüngster Zeit ist die Vertragsgestaltung bei ärztlichen Gemeinschaftspraxen erheblich in die Diskussion geraten.
Für Aufsehen haben hier insbesondere zwei Strafverfahren im Bereich der KV Koblenz und der KV Augsburg gesorgt. Es ging im wesentlichen um die Problematik, daß Mitgesellschafter einer Gemeinschaftspraxis faktisch als Scheingesellschafter bzw. Arbeitnehmer geführt worden sind bzw. um die Aufnahme von Scheinpartnern in eine Gemeinschaftspraxis.

Vor dem Hintergrund einer solch unsicheren rechtlichen Situation ist allen Gesellschaftern einer Gemeinschaftspraxis dringend anzuraten, die Vertragsgestaltung sowohl in gesellschaftsrechtlicher als auch in vertragsarzt-/ berufrechtlicher Weise rechtskonform zu gestalten, um keinerlei Risiken einzugehen. Sofern nämlich faktisch ein Angestellter bzw. ein Scheingesellschafter vorliegt, drohen erhebliche Konsequenzen, wie die Nacherhebung von Sozialversicherungsbeiträgen, die Einleitung eines Disziplinarverfahrens und die Geltendmachung von Honorarrückzahlungsansprüchen seitens der KV, die Entziehung der Zulassung bis hin zur Einleitung eines strafrechtlichen Ermittlungsverfahrens.

Aufgrund einer großen Zahl vertraglich unterschiedlicher Gestaltungsmöglichkeiten können nur die grundsätzlichen Aspekte im Rahmen der Abgrenzung zwischen einem Gesellschafter einerseits und einem Scheingesellschafter bzw. einem Angestellten andererseits dargestellt werden .

Ein Spannungsfeld ist hier zwischen der vom Bundesgerichtshof (BGH) eingeräumten Vertragsfreiheit für die Ausgestaltung eines Gesellschaftsvertrages nach den § 705 ff. des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) einerseits und den vertragsarztrechtlichen und berufsrechtlichen Vorgaben andererseits zu sehen. Vom Grundtypus der Gesellschaftsform des BGB sind vielfältige Abwandlungsmöglichkeiten nach der Rechtsprechung des BGH zulässig, wobei jedoch gewisse Mindeststandards auch hier eingehalten werden müssen. Die Eingangsfrage kann nicht nur anhand eines Kriterium entschieden werden. Maßgeblich ist vielmehr der Gesamteindruck, der sich zum einen aus dem abgeschlossenen Gesellschaftsvertrag, zum anderen aber auch aus den tatsächlichen Umständen ergibt.

Zunächst ist die Beteiligung am materiellen und ideellen Gesellschaftsvermögen von Bedeutung. Bereits im Jahre 1973 hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden, daß im Hinblick auf das Kriterium „Ausübung eigener Praxis“ im Sinne des § 32 Ärzte-ZV das Eigentum am Gebäude oder Gebäudeteil und der Geräte- /Materialausstattung unerheblich ist. Insbesondere auch bei einem Eintritt eines neuen Partners in eine bereits bestehende Praxis ist die Beteiligung am bisherigen materiellen Praxisvermögen unter Umständen bereits aus steuerlichen Gründen nicht zu empfehlen, da entsprechende Einstandszahlungen von den bisherigen Gesellschaftern als laufender Gewinn zu versteuern sind. Anders verhält es sich jedoch mit dem immateriellen Praxiswert. Ein dauerhafter Beteiligungsausschluß des neu eintretenden Gesellschafters erscheint ausgesprochen problematisch. Es sind lediglich vertragliche Regelungen dergestalt denkbar, daß für eine bestimmte Übergangsphase solche Beteiligungen vertraglich ausgeschlossen oder beschränkt werden, insbesondere dann, wenn ein neu eintretender Gesellschafter keine finanzielle Einlage leistet. Mit der Beteiligung am Praxisvermögen korrespondieren Regelungen über Abfindungsansprüche beim Ausscheiden aus der Gesellschaft. Ein gesellschaftsvertraglicher Ausschluß eines Abfindungsanspruchs oder eine entsprechende Beschränkung ist nur in Ausnahmefällen zulässig. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist für die Zahlung eines Abfindungsanspruchs Voraussetzung, daß der Mandantenstamm überlassen wird (BGH, Urteil vom 08.05.2000, Az. : II ZR 308/98). Im Rahmen eines gesperrten Gebietes sind bei der Ermittlung von Abfindungsansprüchen bezüglich immaterieller Praxiswerte also auch die weitere Verwertungsmöglichkeit von Budgetanteilen und Zulassungen zu berücksichtigen.

Eines der entscheidenden Kriterien bei der Abgrenzung ist die Tragung des unternehmerischen Risikos, mithin eine Beteiligung am Gewinn bzw. Verlust der Gesellschaft. Mehr als problematisch erscheint vor diesem Hintergrund die Vereinbarung eines festen Entgeltes bzw. der Ausschluß einer Verlustbeteiligung. Auch hier ist eine andere vertragliche Regelung sicherlich für einen Übergangszeitraum im Rahmen einer Anlaufphase, jedoch nicht auf Dauer, denkbar.

Andererseits ist natürlich von Bedeutung, daß weitgehende vertragliche Gestaltungsmöglichkeiten bestehen und nicht bereits dann von einem Scheingesellschaftsverhältnis ausgegangen werden muß, wenn im Rahmen eines Gesellschaftsvertrages unterschiedliche Beteiligungen bzw. unterschiedliche Rechte und Pflichten ausgestaltet sind. Die Gemeinschaftspraxis zwischen Vertragsärzten kann jedoch nicht nur gesellschaftsrechtlich beurteilt werden. Zurecht hat das Bundesarbeitsgericht (BAG) darauf hingewiesen, daß im Bereich von Freiberuflersozietäten die Übereinstimmung der vertraglichen Regelungen mit den berufsrechtlich zu stellenden Anforderungen auch für die Auslegung des Vertrages als Gesellschaftsvertrag von Bedeutung sein müssen (BAG, NJW 93, 2458, 2460). Berufsrechtlich sind hier die Musterberufsordnung bzw. die Berufsordnung der Länder sowie die Heilberufsgesetze zu beachten. Während Gemeinschaftspraxen nach dem Berufsrecht lediglich anzeigepflichtig sind, sind sie im vertragsärztlichen Bereich genehmigungspflichtig (§ 33 Abs. 2 Ärzte-ZV). Die vertragsärztliche Tätigkeit eines jeden Vertragsarztes ist auch unter den allgemeinen vertragsarztrechtlichen Aspekten zu sehen. Nach § 32 Abs. 1 ist die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben. Nach der Rechtsprechung des BSG war hierunter zunächst zu verstehen, daß in erster Linie die ärztliche Tätigkeit eigenverantwortlich wahrgenommen wird (BSGE 35, S. 247, 250). In einer aktuelleren Entscheidung hat das BSG diese Grundsätze noch erweitert. Hiernach ist Kennzeichen einer selbständigen Tätigkeit im Rahmen einer eigenen Praxis nicht nur die eigenverantwortliche ärztliche Tätigkeit, sondern auch die Übernahme des Unternehmerrisikos (BSGE 83, S. 246, 251). Vom Unternehmerrisiko in diesem Sinne kann nur dann gesprochen werden, wenn es maßgeblich von der Arbeitskraft der Gesellschafter abhängt, in welchem Umfang ihre freiberufliche Tätigkeit auch Einkünfte erbringt. Der Kapitaleinsatz ist insoweit nur von sekundärer Bedeutung.

Nur durch eine Beteiligung am Gewinn und Verlust der Gesellschaft und durch eine zumindest mittelfristige Beteiligung am ideellen Praxiswert wird eine gesellschaftsrechtliche Stellung, die auch vertragsarztrechtlich relevant ist, begründet. Eine fehlende Beteiligung am ideellen Wert auch auf Dauer ist problematisch. Dies zeigt sich auch im Rahmen des § 103 Abs. 4 bis Abs. 6 SGB V. Eine Nachbesetzung ist nämlich nur dann zulässig, wenn auch ein im Sinne des Artikel 14 GG geschützter Praxiswert, damit also eine Beteiligung am materiellen und/oder ideellen Praxiswert vorliegt (BSG, Urteil vom 29.09.1999, Az.: B 6 KA 1/99 R).

Andererseits kann allein die formale Übernahme eines Unternehmerrisikos durch eine Beteiligung am Gewinn-/Verlust der Gesellschaft ebenfalls kein ausreichendes Kriterium sein. Werden nämlich die grundsätzlichen Voraussetzungen nach der Ärzte-ZV nicht eingehalten, liegt eine vertragsarztrechtlich relevante Tätigkeit nicht vor. Auch wenn keine präzisen Definitionen der Pflichtaufgaben eines einzelnen Vertragsarztes existieren, ist jedoch mit dem BSG davon auszugehen, daß die gelegentliche Ausstellung von Verordnungen oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen allein nicht ausreicht, um die Ernsthaftigkeit einer vertragsärztlichen Tätigkeit zu begründen (BSG, Urteil vom 19.12.1984, Az.: 6 RKa 34/83 USK 84272). Es steht dem einzelnen Gesellschafter nicht zu, sich unter vertragsarztrechtlichen Aspekten auf reine Beratungstätigkeit zu beschränken. Gesonderte Präzisierungen der Pflichten sind insoweit nicht erforderlich. Dies ergibt sich bereits aus den Grundsätzen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Wird eine vertragsärztliche Tätigkeit in diesem Sinne nicht (mehr) ausgeübt, ist vielmehr die Zulassung gem. § 27 Ärzte-ZV / § 95 Abs. 6 SGB V zu entziehen .

Rein gesellschaftsrechtlich ist im Rahmen der Abgrenzungskriterien darüber hinaus von Bedeutung, daß alle Gesellschafter an der Geschäftsführung und rechtsgeschäftlichen Vertretung beteiligt sind und daß Arbeitgeberbefugnisse von allen ausgeübt werden können. Unter Umständen sind auch Regelungen über Gesellschafterbeschlüsse und die Ausgestaltung der Stimmrechte entscheidungsrelevant. Sind Informations- und Kontrollrechte komplett ausgeschlossen, spricht dies für sich betrachtet unter Umständen schon für ein Scheingesellschaftsverhältnis.

Werden darüber hinaus Arbeitszeit und das Arbeitsgebiet einem der Gesellschafter zwingend vorgeschrieben, verdichtet sich die Annahme eines Scheingesellschaftsverhältnisses bzw. eines verdeckten Anstellungsverhältnisses.

 Die Partnerschaftsgesellschaft basiert auf dem Partnerschaftsgesellschaftsgesetz (PartG), das mit Wirkung zum 1. Juli 1995 in Kraft getreten ist. Die Partnerschaftsgesellschaft ist keine spezielle Gesellschaftsform für Ärzte, sondern vielmehr für alle freien Berufe. Ebenso wie die Praxisgemeinschaft und die Gemeinschaftspraxis ist die Partnerschaftsgesellschaft eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts, wobei es sich jedoch um eine Sonderform handelt, die ähnlich strukturiert ist wie eine offene Handelsgesellschaft. Es ist ein gesondertes Anmeldeverfahren beim zuständigen Partnerschaftsregister durchzuführen. Die Haftung im Regressfall kann auf einzelne Ärzte konzentriert werden. Erst durch diese neue Kooperationsform ist die Zusammenarbeit mit anderen Fachberufen im Gesundheitswesen unmittelbar möglich geworden.
Die oben bei der Gemeinschaftspraxis dargestellten gesellschaftsrechtlichen Abgrenzungsprobleme gelten selbstverständlich auch bei der Partnerschaftsgesellschaft, welche jedoch in der Praxis bislang keine große Relevanz erlangt hat.

 Soweit eine solche Kooperation mit anderen Fachberufen im Gesundheitswesen erfolgt, liegt eine medizinische Kooperationsgemeinschaft vor. Hierbei gibt es noch die Unterform der Kooperationsgemeinschaft. Auch dabei handelt es sich um eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts. Im Rahmen dieser Kooperation kann der Arzt mit Angehörigen anderer Fachberufe im Gesundheitswesen in weniger intensiver Form zusammenarbeiten, ohne dass er dabei in das relativ enge Korsett der Partnerschaftsgesellschaft gezwängt wäre.


RA Dr. Bernd Halbe - veröffentlicht in: Deutsches Ärzteblatt (Beilage) im Mai 2001


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